Nama KTP / Akta Pendirian Badan Hukum Alamat Pemohon Pekerjaan No. Telp /WA Email Informasi yang diminta (optional) Tujuan penggunaan informasi (optional) Tanggal permintaan informasi (optional) Alasan pengajuan keberatan Permohonan informasi ditolakInformasi berkala tidak disediakanPermohonan informasi tidak ditanggapiPermohonan informasi tidak ditanggapi sebagaimana yang dimintaPermohonan informasi tidak dipenuhiBiaya yang dikenakan tidak wajarPenyampaian informasi melebihi jangka waktu yang ditentukan Alasan lainnya(optional)
